再審申請(qǐng)人（一、二審訴訟地位）：xxx，男/女，x年x月x日出生，x族，……（寫明工作單位和職務(wù)或職業(yè)），住……。聯(lián)系方式：……。

法定代表人/指定代理人：xxx，……。

委托代理人：xxx ，……。

被申請(qǐng)人（一、二審訴訟地位）：xxxxx，……。

（以上寫明申請(qǐng)人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息）

再審申請(qǐng)人xxxx因與xxx……（寫明案由）一案，不服xxx人民法院（寫明原審法院的名稱）xxxx年xx月xx日作出的（xxxx）……號(hào)民事判決/民事裁定/民事調(diào)解書，現(xiàn)提出再審申請(qǐng)。

再審請(qǐng)求：

……

事實(shí)與理由

……（寫明申請(qǐng)?jiān)賹彽姆ǘㄇ樾渭笆聦?shí)和理由）

此致

xxxx人民法院

再審申請(qǐng)人（簽名或者公章）

年 月 日