裁判要旨

保險(xiǎn)合同糾紛中應(yīng)充分運(yùn)用近因原則，準(zhǔn)確判斷引發(fā)事故的近因，進(jìn)而確定各方責(zé)任的承擔(dān)。此過程中，若雙方對事故產(chǎn)生的近因存在爭議，該爭議難以確定且直接決定事故是否系承保范圍，則應(yīng)根據(jù)案件審理情況，結(jié)合公平原則，按照適當(dāng)比例判定理賠金額。

【案情】

2023年8月29日，投保人溫縣武德鎮(zhèn)村村民委員會與保險(xiǎn)人中國人壽保險(xiǎn)焦作分公司（以下簡稱人保公司）簽訂保險(xiǎn)合同。該合同載明的被保險(xiǎn)人為蘇某某親屬李某某在內(nèi)的215人。其中保險(xiǎn)責(zé)任條款約定，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身故的，人保公司按該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額扣除已給付傷殘保險(xiǎn)金后的余額給付身故保險(xiǎn)金，本合同對該被保險(xiǎn)人的責(zé)任終止。2023年5月6日，被保險(xiǎn)人李某某因神志不清，惡心嘔吐，入住溫縣人民醫(yī)院治療，經(jīng)治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)，病情仍較重，家屬放棄治療。李某某于5月11日出院后死亡。后蘇某某等起訴至法院，要求人保公司理賠。

【裁判】

河南省溫縣人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，意外傷害保險(xiǎn)合同是以被保險(xiǎn)人遭受意外傷害及由此致殘或者死亡為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)合同。意外傷害應(yīng)為遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。本案中，現(xiàn)有證據(jù)不能證明被保險(xiǎn)人李某某是因?yàn)橐馔馑さ箤?dǎo)致的死亡還是因?yàn)榧膊?dǎo)致的死亡，在沒有確切證據(jù)證明其死亡原因的情況下，對于原告要求給付保險(xiǎn)金的訴訟請求，綜合本案案情，酌定對于李某某的死亡，人保公司應(yīng)承擔(dān)50%的保險(xiǎn)責(zé)任。

宣判后，人保公司不服，提起上訴。河南省焦作市中級人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，李某某死亡是因承保事故導(dǎo)致的，還是因其自身疾病造成的，難以確定。本案符合《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（三）》（以下簡稱保險(xiǎn)法解釋三）第二十五條規(guī)定的情形。一審法院據(jù)此判決上訴人承擔(dān)部分保險(xiǎn)金并無不當(dāng)，上訴人的上訴理由不能成立。遂判決，駁回上訴，維持原判。

【評析】

本案的爭議焦點(diǎn)在于如何確定引發(fā)事故的近因，以及在窮盡措施后近因仍無法確定的情況下應(yīng)如何合理分擔(dān)責(zé)任。

1.近因原則的實(shí)質(zhì)和判定方法。近因原則是判定損害發(fā)生因果關(guān)系的一種特定邏輯思維，通說指只有在造成保險(xiǎn)事故的最直接、最有效原因?qū)儆诔斜７秶畠?nèi)時，保險(xiǎn)人才承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，對承保范圍外的原因引起的損失，不負(fù)賠償責(zé)任。近因原則存在的意義在于，在保險(xiǎn)標(biāo)的損害糾紛中判斷引發(fā)事故的最直接原因是否屬于承保范圍，進(jìn)而確定各方責(zé)任的承擔(dān)。根據(jù)上述對近因原則實(shí)質(zhì)的分析可知，判斷近因的方法是根據(jù)常人理解前因是否直接導(dǎo)致后因的產(chǎn)生，后因是否系前因的自然延續(xù)。若是，則前因即為近因；反之，則不是。

2.近因原則的新發(fā)展——分?jǐn)傇瓌t。實(shí)踐中，引發(fā)被保險(xiǎn)人損失的原因多種多樣，因而近因確定的過程相對較為復(fù)雜，且往往出現(xiàn)“被保險(xiǎn)人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定”的情形。此時若一味按照“誰主張、誰舉證”的一般舉證責(zé)任規(guī)則，要求原告方承擔(dān)被保險(xiǎn)人損害系承保事故引起的舉證責(zé)任，或者反過來，要求由保險(xiǎn)人承擔(dān)被保險(xiǎn)人損害的原因系非承保事故引發(fā)的舉證責(zé)任，都可能強(qiáng)人所難，容易產(chǎn)生不公平的裁判。近年來，隨著公平原則的引入，近因原則出現(xiàn)了新發(fā)展，衍生出分?jǐn)傇瓌t。該原則體現(xiàn)在保險(xiǎn)法解釋三第二十五條的規(guī)定，即被保險(xiǎn)人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定，當(dāng)事人請求保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持。

3.本案可適用分?jǐn)傇瓌t。本案中，根據(jù)原告提交的病歷顯示，被保險(xiǎn)人李某某存在顱腦骨折、顱腦出血的癥狀，系連續(xù)多因引發(fā)的損害。根據(jù)醫(yī)學(xué)理論，李某某死亡的原因存在兩種可能，一種是因摔倒導(dǎo)致頭部骨折引發(fā)腦出血，進(jìn)而導(dǎo)致死亡。近因系摔倒，摔倒屬于意外事件，符合保險(xiǎn)合同約定的意外事件導(dǎo)致死亡，屬于承保的保險(xiǎn)事故；另一種是因腦出血導(dǎo)致摔倒和死亡。顱腦出血系近因，顱腦出血屬于自身疾病，不符合意外事件的定義，不能認(rèn)定該事故屬于承保的意外事故，進(jìn)而判定由保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償責(zé)任。故本案裁判的關(guān)鍵在于引起損失的具體原因的確認(rèn)，即近因的確定，從而判斷是否系承保事故。

關(guān)于李某某死因的確定，原告方已經(jīng)根據(jù)自身?xiàng)l件盡最大可能提供了所能提供的諸如保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)合同、主治醫(yī)生出庭作證證明，并申請鑒定機(jī)構(gòu)鑒定李某某死亡的原因，但因超出鑒定機(jī)構(gòu)鑒定范圍而未被受理，導(dǎo)致出現(xiàn)李某某系摔倒引發(fā)的顱腦出血死亡還是顱腦出血引發(fā)的摔倒的事實(shí)無從確定的情形。從近因判定的角度出發(fā)，就是出現(xiàn)了被保險(xiǎn)人的損失系由承保事故還是非承保事故引發(fā)的爭議，符合保險(xiǎn)法解釋三第二十五條規(guī)定的情形。故應(yīng)適用分?jǐn)傇瓌t，根據(jù)實(shí)際情況酌情分配保險(xiǎn)金，從而達(dá)到合理分擔(dān)損失，法律效果與社會效果相統(tǒng)一的結(jié)果。