2023年綠春縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策宣傳

一 、普通門診待遇

參保人在紅河州開展零差率銷售的協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)看病就醫(yī)所發(fā)生的門診醫(yī)藥費用，醫(yī)保基金按以下比例支付

村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站

60%

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心

55%

縣市級協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)

20%

縣市中醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)、村級定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療使用中草藥

提高5%

最高支付限額

600 元

二、門診特殊病慢性病待遇

（一）門診特殊病待遇。門診特殊病共包含17個病種，參保人就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的門診特殊病醫(yī)療費，一個自然年度內(nèi)計算一次起付標準1200元，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例70%。

重性精神病、慢性腎功能衰竭尿毒癥的門診透析不設起付費，報銷比例90%。

（二）門診慢性病待遇。門診慢性病共包含25個病種，參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的門診慢性病醫(yī)療費，按病種實行限額支付，支付比例60%，統(tǒng)籌基金年支付限額按病種標準確定。

三、住院待遇

參保人在定點醫(yī)院發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居基本醫(yī)療保險基金支付范圍的住院醫(yī)療費用，個人起付標準及報銷比例如下：

參保人在定點醫(yī)院發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的住院費用，個人起付標準及比例

醫(yī)療機構(gòu)

鄉(xiāng)級或 一級和不上等級

縣級或 二級

縣級中醫(yī)院

三級或州外及省內(nèi)

省級和省外

起付標準

100元

400元

800元

1200元

符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定并辦理相關轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)

不符合和不辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)

符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定并辦理相關轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)

不符合和不辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)

報銷比例

90%

80%

提高5%

60%

50%

60%

40%

最高支付限額15萬元

四、大病保險待遇

在一個自然年度內(nèi)大病保險的最高支付限額比例如下：

一個自然年度內(nèi)大病保險的最高支付限額比例

自付金額

報銷比例

1萬元-2萬元（含）

60%

2萬元-3萬元（含）

70%

3萬元以上

80%

最高支付限額 20萬元

五、生育住院待遇

（一）縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩待遇標準。順產(chǎn)醫(yī)療費用包干支付標準縣、鄉(xiāng)兩級同為1800元，剖宮產(chǎn)醫(yī)療費用包干支付標準縣級為2700元、鄉(xiāng)級為2100元。

（二）州市級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩待遇標準。順產(chǎn)醫(yī)療費用限額支付2400元，剖宮產(chǎn)醫(yī)療費用限額支付3400元。

（三）因難產(chǎn)、危急孕產(chǎn)婦搶救、妊娠并發(fā)癥、妊娠合并癥或孕產(chǎn)婦伴隨有其他疾病需要住院治療等特殊情況及統(tǒng)籌區(qū)外縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩的，按普通住院醫(yī)保待遇標準進行結(jié)算。

六、鄉(xiāng)村振興保障人員待遇

（一）資助參保工作

1.納入鄉(xiāng)村振興部門防止返貧致貧監(jiān)測的脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶三類人員。按照每人每年180元標準，由醫(yī)療救助給予定額資助參保。

2.過渡期內(nèi)未納入鄉(xiāng)村振興部門防止返貧致貧監(jiān)測對象的脫貧戶。資助參保標準從2023年—2025年逐年下調(diào)，具體標準為2023年135元，2023年90元，2024年45元，到2025年按標準退出，不再享受醫(yī)療救助資助參保政策。

（二）醫(yī)療保障待遇工作

1.脫貧攻堅期內(nèi)基本醫(yī)保傾斜政策，過渡為公平普惠的保障政策，縣域內(nèi)基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用的支付比例總體穩(wěn)定在70%。

2.大病保險農(nóng)村低收入人口起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點，取消大病保險封頂線。

3.醫(yī)療救助托底保障政策。

脫貧戶及農(nóng)村低收入人口，經(jīng)醫(yī)保三重制度綜合保障后，住院產(chǎn)生醫(yī)保目錄范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例達到80%。年度個人自付醫(yī)保目錄范圍內(nèi)醫(yī)療費用超過7000元，可在醫(yī)療救助年度4萬元救助限額內(nèi)，給予傾斜救助，年度救助限額為4萬元，救助比例為60%。

七、重特大疾病醫(yī)療保險和救助待遇

（一）救助對象

醫(yī)療救助對象覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，具體為以下人員：一類救助對象：民政部門認定的特困人員;二類救助對象：民政部門認定的最低生活保障對象（以下簡稱低保對象）、鄉(xiāng)村振興部門認定的返貧致貧人口;三類救助對象：民政部門認定的低保邊緣家庭成員（以下簡稱低保邊緣對象）、鄉(xiāng)村振興部門認定的納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、工會部門認定的深度困難職工;四類救助對象：民政部門認定的因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）、工會部門認定的相對困難職工、縣級以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

（二）資助參保政策

民政部門確定的特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童全額資助參保。

民政部門確定的低保對象、低收入家庭中的60周歲以上的貧困老年人和未成年人（含農(nóng)村三級殘疾中的智力和精神殘疾人）參保繳費標準按照每人每年120元的標準資助參保。以行政村為單位的邊境一線農(nóng)村居民，參保繳費標準按照每人每年70元的標準資助參保。殘聯(lián)部門確定的喪失勞動能力的一、二級重度殘疾人參保繳費標準按照每人每年120元的標準資助參保。退役軍人事務部門確定的居住在邊境一線行政村的農(nóng)村重點優(yōu)撫對象，參保繳費標準按照每人每年120元的標準資助參保。

（三）醫(yī)療救助待遇政策

1.醫(yī)療救助的支付范圍。醫(yī)療救助對象住院及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救（含院前急診搶救）、日間手術、協(xié)議期內(nèi)國家醫(yī)保談判藥品門診保障產(chǎn)生醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等報銷后的個人自付費用，納入認定地醫(yī)療救助支付范圍。除復診和急診搶救外，未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助支付范圍。

2.醫(yī)療救助起付標準。一類人員、二類人員取消起付標準，三類人員醫(yī)療救助起付標準2023年為2300元，2023年為2500元，四類人員醫(yī)療救助起付標準2023年為5800元，2023年為6400元。一個自然年度內(nèi)醫(yī)療救助起付標準累計計算。

3.醫(yī)療救助支付比例。一類人員按照100%支付比例救助，二類人員按照70%支付比例救助，三類人員按照60%支付比例救助，四類人員按照50%支付比例救助。

4.醫(yī)療救助支付限額。醫(yī)療救助最高支付限額4萬元。

綠春縣醫(yī)療保障局

2023年12月27日

來源：綠春縣醫(yī)療保障局