申請人：XXX，男，漢族，XXX年XX月XX日出生，住XXX，身份證號碼XxX

被申請人：XXX公司，住所XXX，統(tǒng)一社會信用代碼XXX

法定代表人：XXXX，該公司經(jīng)理

請求事項

1、請求裁決解除申請人與申請人之間的勞動合同(勞動關(guān)系)。

2、請求裁決被申請人支付申請人停工留薪期間工資待遇、護(hù)理費、一次性傷殘就業(yè)補助金合計 元。

3、請求裁決被申請人向社會保險機構(gòu)為申請人申領(lǐng)一次性工傷醫(yī)療補助金，并及時將該項待遇足額支付申請人。

事實與理由

申請人于 年 月份到被申請人處工作，均定月工資4000元。年月日，申請人在工作中受傷，住院XX天，住院期間，被申請人沒有派人護(hù)理。XXxX年XX月XX日 XX市人力資源和社會保障局受理被申請人工傷認(rèn)定申請，于XX年XX月XX日作出冀傷險認(rèn)決字【XxXx】XXXX號《認(rèn)定工傷決定書》，認(rèn)定申請人受到的事故傷害為工傷。XxXX年ⅹ月ⅹ日，XX市勞動能力鑒定委員會作出ⅹ勞鑒XX年XXXX號《初次鑒定結(jié)論書》，鑒定申請人的傷殘為“十級傷殘”。

申請人因工傷致殘，被申請人不支付申請人相關(guān)工傷保險待遇，故此申請貴委裁決解除與被申請人之間的勞動合同(勞動關(guān)系)，并裁決被申請人支付申請人相關(guān)工傷保險待遇，裁決被申請人向社會保險機構(gòu)為申請人申領(lǐng)一次性工傷醫(yī)療補助金，并及時該項待遇足額支付申請人。

此 致

XX勞動人事爭議調(diào)解仲裁委員會

申請人：

XXXX年XX月XX日