送養(yǎng)人：_______，男，_____年___月___日出生，漢族，住 ，身份證號： 。

送養(yǎng)人：_______，女，_____年___月___日出生，漢族，住 ，身份證號： 。

收養(yǎng)人：_______，男，_____年___月___日出生，漢族，住 ，身份證號： 。

收養(yǎng)人：_______，女，_____年___月___日出生，漢族，住 ，身份證號： 。

被收養(yǎng)人：原名_______，性別____，_____年___月___日生，漢族，身份證號： ，系送養(yǎng)人的 。

收養(yǎng)人因 ，欲收養(yǎng)子女；送養(yǎng)人因 ，欲送養(yǎng)子女。雙方依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)協(xié)商一致達成如下協(xié)議：

一、送養(yǎng)人愿意將_______送養(yǎng)給收養(yǎng)人；收養(yǎng)人愿意收養(yǎng)_______作為_______。被收養(yǎng)人_______于_____年___月___日起隨收養(yǎng)人共同生活。

二、本協(xié)議的送養(yǎng)和收養(yǎng)行為已征求被收養(yǎng)人的意見，被收養(yǎng)人表示同意。

三、送養(yǎng)人符合《收養(yǎng)法》第五條中下列第 項的規(guī)定。

（一）孤兒的監(jiān)護人；

（二）社會福利機構(gòu)；

（三）有特殊困難無力撫養(yǎng)子女的生父母。

四、收養(yǎng)人同時符合《收養(yǎng)法》第六條中下列四項的規(guī)定。

（一）無子女；

（二）有撫養(yǎng)教育被收養(yǎng)人的能力；

（三）未患有在醫(yī)學(xué)上認為不應(yīng)當收養(yǎng)子女的疾病；

（四）年滿三十周歲。

五、收養(yǎng)關(guān)系成立后，收養(yǎng)人與被收養(yǎng)人的權(quán)利義務(wù)如下：

（一）收養(yǎng)人對被收養(yǎng)人承擔父母對子女的撫養(yǎng)教育義務(wù)；

（二）被收養(yǎng)人對收養(yǎng)人承擔子女對父母的贍養(yǎng)扶助義務(wù)；

（三）被收養(yǎng)人聽從養(yǎng)父母（收養(yǎng)人）的教育。好好學(xué)習，養(yǎng)成良好品德。

六、本協(xié)議經(jīng)公證機關(guān)公證后生效。收養(yǎng)人應(yīng)當于協(xié)議公證后____日內(nèi)向縣級以上人民政府民政部門登記。本收養(yǎng)關(guān)系自登記之日起成立。收養(yǎng)關(guān)系成立后，收養(yǎng)人應(yīng)當依照國家有關(guān)規(guī)定為被收養(yǎng)人辦理戶口登記。

七、本協(xié)議一式6份，送養(yǎng)人、收養(yǎng)人各執(zhí)2份，證明人執(zhí)1份，提供公證機關(guān)1份。

送養(yǎng)人：_______ _______

收養(yǎng)人：_______ _______

被收養(yǎng)人：_______

證明人：_______ _______

年 月 日