“醫(yī)療過失”，一個充滿遺憾卻在社會生活中若隱若現(xiàn)的術(shù)語。

一方面，它就散落在新聞報道之中，以最近為例，你只要打開社交媒體檢索“醫(yī)療”就會看到種種有關(guān)過失的詞條，如“弄錯試管涉事醫(yī)院稱沒必要計較”、“3歲男童手術(shù)后變腦癱”、“赴韓整形死亡”；另一方面，其實除了當(dāng)事人的訴求和涉事醫(yī)院的緊急公關(guān)，并沒有更多的消息，一是醫(yī)療過失與醫(yī)療事故無差別地混在一起，缺乏業(yè)內(nèi)對具體過失事件的醫(yī)學(xué)說法，二是具有反差性的、噱頭性的過失更容易展示在網(wǎng)絡(luò)，而患者無法察覺或不能辨別的過失，則隱藏在這個社會的各處了，讓患者本人痛苦地承受，有的無奈地接受這就是命，有的終生不知受過失之害，有的陷于激烈的、無結(jié)果的醫(yī)療糾紛，最終矛盾升級，轉(zhuǎn)向暴力，以悲劇告終。

《我是植物人》（2010）劇照。

接受了比絕大多數(shù)職業(yè)更長年限的專業(yè)訓(xùn)練，并有精密儀器作為輔助，這些都使得醫(yī)生尤其是資深醫(yī)生不會料到他/她會在某個地方疏忽，假如有，那也屬于整個醫(yī)療行業(yè)原本不可避免的那部分疏忽。確實，醫(yī)療與人的身體和病理打交道，沒有什么行業(yè)能像這等復(fù)雜。不可預(yù)測性是無處不在的。所以巨大的日常工作壓力也考驗著每個醫(yī)生。一位醫(yī)術(shù)卓越的醫(yī)生也可能因為某次過失，終日生活在“被報復(fù)”的陰影之下，不得不換家醫(yī)院換個城市再就業(yè)，嚴(yán)重一些的只得離開醫(yī)療行業(yè)。

究竟是什么導(dǎo)致了這些過失悲??？護(hù)士可能因為藥品命名接近拿錯藥，也可能因為走廊嘈雜，過于匆忙而記錯床位號，至于醫(yī)生，即便是洗手時間、持手術(shù)刀手勢角度的幾秒幾毫米偏差，也可能誘發(fā)傷害。

在這種情況下，上個世紀(jì)，醫(yī)療行業(yè)開始向航空業(yè)學(xué)習(xí)，檢查清單制度應(yīng)運(yùn)而生，這也是如今最普遍的解決制度。把事項和步驟一條一條地列舉出來，制作成表格，醫(yī)生、護(hù)士在工作前逐條檢查，確認(rèn)并畫勾。而根據(jù)美國醫(yī)生丹妮爾·奧弗里在《當(dāng)醫(yī)療出錯時：一位醫(yī)生的痛與思》一書中的梳理，在最初的實驗中，這項檢查清單制度將過失率成功降低，可奇怪的是，有的醫(yī)院成功，有的醫(yī)院卻失敗。這指向了關(guān)于醫(yī)療文化的深層反思。在醫(yī)療室，醫(yī)生居于技術(shù)官僚的權(quán)威地位，而護(hù)士、實習(xí)生則是次要的，這本來是一種無可厚非的專業(yè)分工，問題在于護(hù)士或?qū)嵙?xí)生在看到問題時不敢向醫(yī)生指出，沉默不語，導(dǎo)致本可避免的失誤。在許多醫(yī)院，雖有護(hù)士查房制度，但醫(yī)生未必次次都能做到。

《圣鹿之死》（The Killing of a Sacred Deer，2023）劇照。

不管是護(hù)士還是醫(yī)生，都試圖能用一張清單來杜絕問題，院方更是愿意使用這種廉價的方式，殊不知，沒有哪個護(hù)士哪個醫(yī)生的清單是沒有畫滿勾的——否則根本不可能著手治療。奧弗里也指出了這一點(diǎn)，并認(rèn)為這是對人與人、人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間博弈的忽視和低估。醫(yī)療過失，在根本上得指向人類行為。如果醫(yī)院真的想避免未來的錯誤，它就必須更關(guān)注人如何交流，人與機(jī)器、與系統(tǒng)是如何運(yùn)作。然而與醫(yī)療貢獻(xiàn)的成就相比，對醫(yī)療過失的研究注定是沒有多少光輝的，也必然是邊緣的。

以下內(nèi)容經(jīng)譯林出版社授權(quán)節(jié)選自《當(dāng)醫(yī)療出錯時：一位醫(yī)生的痛與思》一書。摘編有刪減，標(biāo)題由摘編者所起。注釋見原書。

《當(dāng)醫(yī)療出錯時：一位醫(yī)生的痛與思》，[美]丹妮爾·奧弗里 著，俞敏 譯，譯林出版社，2023年3月。

第三大死因？數(shù)據(jù)滾滾而來

“這是真的嗎？”我在燈塔出版社的編輯發(fā)郵件給我，表示懷疑。

那是2023年一個春日下午，她在郵件里附上了一篇來自《英國醫(yī)學(xué)雜志》（British Medical Journal）的文章，這篇文章激起了主流媒體的巨大關(guān)注（盡管它在學(xué)術(shù)界引發(fā)了可觀的批評）。這篇文章推斷說，醫(yī)療過失是美國的第三大死因。

我躊躇不決，不知如何回答她的問題，不只是因為我還沒得及讀那些醫(yī)學(xué)雜志——它們不依不饒地在我的診所、信箱、電子郵件收件箱，哦，好吧，甚至在我的衛(wèi)生間里堆了起來。

我躊躇不決，因為我確實沒法回答她的問題。第三大死因？真的嗎？醫(yī)療過失真的擊敗了乳腺癌、中風(fēng)、阿爾茨海默病、意外事故、糖尿病和肺炎嗎？

《失去的周末》（The Lost Weekend，1945）劇照。貝爾維尤醫(yī)院曾在這部劇出鏡。

在貝爾維尤醫(yī)院，美國最大型、最繁忙的醫(yī)院之一，我作為內(nèi)科醫(yī)生已執(zhí)業(yè)25年。我自認(rèn)為，我看到的應(yīng)是當(dāng)前醫(yī)學(xué)的一個合乎情理的橫截面。我的絕大多數(shù)病人患有來自21世紀(jì)“發(fā)達(dá)”社會的疾病——肥胖、糖尿病、心臟病、高血壓和癌癥。

如果醫(yī)療過失是第三大死因，那么我應(yīng)該總能遇到它，對吧？我應(yīng)該會從親朋好友那里聽說這樣的事情。如果醫(yī)療過失是僅次于心臟病和癌癥的致命疾病，那么它應(yīng)該是我日常醫(yī)療經(jīng)歷的一部分。

但并非如此。

或者說，起碼感覺上不是這樣。

我當(dāng)然目睹過醫(yī)療過失，我肯定也經(jīng)歷過醫(yī)療過失。我在醫(yī)院走廊上聽到過令人不寒而栗的傳聞，我也在媒體上讀到過觸目驚心、令人心碎的故事。然而，這些事跡都像例外，罕見而恐怖。在我的臨床實踐中，醫(yī)療過失造成的死亡根本不像充血性心力衰竭、肺癌或肺氣腫那樣頻繁出現(xiàn)。

《醫(yī)院革命》（New Amsterdam，2023）第一季劇照。

然而，醫(yī)療過失的數(shù)據(jù)滾滾而來。從1999年美國醫(yī)學(xué)研究院第一份報告估計的醫(yī)療過失每年導(dǎo)致44000至98000例死亡，到《英國醫(yī)學(xué)雜志》這篇分析提出的每年導(dǎo)致超過25萬例死亡——醫(yī)療過失近乎突發(fā)公共衛(wèi)生事件。即便這些數(shù)字并不完全準(zhǔn)確（這些論文使用的方法論已受到質(zhì)疑），研究人員也一致認(rèn)為，醫(yī)療過失的數(shù)量一點(diǎn)也不少。

是這些數(shù)據(jù)錯了，還是我錯了？

是我——以及大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員——根本沒看到醫(yī)療過失之猖獗嗎？是我們心懷偏見，不肯接受現(xiàn)實？我們這些臨床醫(yī)生正在以前所未有的速度殺死我們的病人，但不知何故，對此漫不經(jīng)心，絲毫沒有察覺？如果確實如此，或許我們應(yīng)該去除我們共同的帶狀皰疹，這樣我們的病人就可以免受傷害。我們可以在門口貼一張紙條：“吃藜麥和豆子。爬樓梯。遠(yuǎn)離醫(yī)療保健系統(tǒng)?！?/p>

醫(yī)者行善。北宋畫家李唐《灸艾圖》局部。

雖然“第三大死因”的說法很可能是夸大其詞，但已公布的醫(yī)療過失的統(tǒng)計數(shù)據(jù)與普通臨床醫(yī)生的經(jīng)歷大相徑庭。普通患者也是一樣，他們的經(jīng)歷也不同于統(tǒng)計數(shù)據(jù)，只是層面不同。

作為執(zhí)業(yè)醫(yī)生，偶爾作為病人，我感到我必須把這件事情搞清楚。我的經(jīng)歷與已公布數(shù)據(jù)所做的推測似乎有天壤之別。我們中有人說錯了，我的目標(biāo)就是找到錯的究竟是誰。

冒險史詩沒有的部分

要是把過去兩百年的醫(yī)學(xué)史拍成一部故事片，那它將是一部驚心動魄的冒險史詩。

身穿白大褂的英雄們揮舞著聽診器和吸量管，用其醫(yī)療砍刀一舉斬下疾病的頭顱。屏幕上，衛(wèi)生設(shè)備、抗菌術(shù)和麻醉會從天而降，將19世紀(jì)的疾病夷為平地。20世紀(jì)初，疫苗和抗生素會像手榴彈一樣爆炸，將平民大眾從傳染大盜的手中拯救出來。我們?yōu)橹畾g欣鼓舞的超級英雄會大搖大擺地進(jìn)入20世紀(jì)下半葉，旋即用360度的柔術(shù)——化療、透析、抗精神病藥物、輸血、避孕、CT掃描儀、心導(dǎo)管插入術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)室、他汀類藥物、降壓藥、艾滋病治療——進(jìn)行攻擊，殺死房間里的每條龍，而幾乎從不回頭看一眼。這部電影會是一條逐步戰(zhàn)勝疾病的筆直大道，在你還沒來得及把手伸到油乎乎的爆米花桶底，抓到未爆開的玉米粒之前，人均預(yù)期壽命幾乎翻了一番。

19世紀(jì)畫家托馬斯·伊肯斯作品《格羅斯醫(yī)生的臨床課》局部。

不可思議的成功一直是醫(yī)學(xué)界的主旋律。理由很充分！把曾經(jīng)整齊劃一的殺手變成過眼煙云是一項了不起的成就，不該被視為理所當(dāng)然。但是，這個持續(xù)不斷勝利的主題并沒有為談?wù)撫t(yī)療過失和治療的不良結(jié)果留下太多空間。醫(yī)療過失和治療的不良后果充其量只是我們的英雄昂首闊步前進(jìn)時那令人厭煩的絆腳石。

醫(yī)學(xué)并不是不檢查錯誤。

一個世紀(jì)以來，并發(fā)癥與死亡病例討論會（Morbidity and mortality conferences，被親切地稱為M&M會議）一直是醫(yī)學(xué)的一部分。M&M會議過去會，現(xiàn)在也會對治療的不良結(jié)果進(jìn)行正式評估。但是，我們醫(yī)學(xué)英雄的粗獷的個人主義滲透到了我們對醫(yī)療差錯的分析中，對此，我們通常的應(yīng)對方式是，找出是什么——或者更多時候是誰——出現(xiàn)了問題，然后解決這個問題。盡管如此，在這種不可阻擋的前進(jìn)感面前，這些過錯無足輕重。在醫(yī)學(xué)研究不屈不撓的進(jìn)步中，所有這些問題都會得到解決。

因此，清點(diǎn)醫(yī)療傷害從來不是醫(yī)療研究中一個蓬勃發(fā)展的領(lǐng)域，這不足為怪。醫(yī)療界白發(fā)蒼蒼的權(quán)威人士認(rèn)為，卓越的醫(yī)學(xué)藝術(shù)——在勢不可擋的科學(xué)研究力量的支持下——所提供的照護(hù)服務(wù)堪稱典范。

遲來的審視

直到20世紀(jì)80年代，研究人員才開始在更大范圍內(nèi)審視醫(yī)療傷害。不過，研究的角度并不是真正意義上的患者安全（這個詞當(dāng)時甚至還沒有發(fā)明出來），而是美國的醫(yī)療失當(dāng)體系。醫(yī)生是否被起訴得體無完膚？患者是否有足夠的錢支付不斷飆升的醫(yī)療費(fèi)用？那些沒有機(jī)會上法庭的患者怎么樣了？這些問題都沒有答案，因為沒人真正知道問題的嚴(yán)重性。有多少患者在醫(yī)療系統(tǒng)中受到傷害？這些傷害有多嚴(yán)重？這些是良好醫(yī)療保健的“副作用”，還是與公然疏忽有關(guān)的不良后果？有何經(jīng)濟(jì)影響？

《奪命手術(shù)》（Awake，2007）劇照。

哈佛醫(yī)療執(zhí)業(yè)研究是最早對這些問題進(jìn)行嚴(yán)格檢視的研究之一。研究者在1984年一整年對紐約州的51家醫(yī)院開展調(diào)查。（如果要攤開丑事的話，哈佛大學(xué)的研究人員可能更希望丑聞來自紐約，而不是來自他們自己的位于馬薩諸塞州的醫(yī)院?。┧麄冸S機(jī)選擇了30121份病例，記錄了其中出現(xiàn)的不良事件的數(shù)量。根據(jù)他們的定義，不良事件為醫(yī)療護(hù)理造成的意外傷害。研究發(fā)現(xiàn)，3.7%的住院治療引起了醫(yī)療傷害，其中14%是致命的。如果將該研究結(jié)果推延至紐約州所有居民，這意味著1984年醫(yī)院保健導(dǎo)致的傷害有近10萬例（包括13451例死亡和2550例永久傷殘）。

該研究的作者之一是一位名叫盧西恩·利普的小兒外科醫(yī)生，他對患者受到的傷害之大感到愕然，就此放下手術(shù)刀，用余生鉆研這些數(shù)據(jù)。他尤其感到震驚的是，約有三分之二的傷害被認(rèn)為是可以避免的。此外，該研究只記錄了導(dǎo)致重大傷害的過失。這無疑意味著那些僅僅造成輕微傷害的過失未被注意到，而它們的數(shù)量要多得多。那么，所有那些沒有造成傷害的過失呢？過失還是過失，代表著更大的潛在災(zāi)難的雷區(qū)。

1994年，利普發(fā)表了一篇開創(chuàng)性的文章，將醫(yī)療過失的研究重點(diǎn)從醫(yī)療失當(dāng)體系轉(zhuǎn)向了使醫(yī)療保健更安全的總體目標(biāo)。首先，收集數(shù)據(jù)時需關(guān)注過失的總數(shù)，而不僅僅是那些造成傷害的過失；醫(yī)務(wù)人員不能因為過錯僥幸未給患者造成傷害就高枕無憂。然而，利普首要的主題是，過失通常是系統(tǒng)故障的結(jié)果，而不僅僅是個人的失敗。即使過失的直接原因?qū)嶋H上是人的行為，比如護(hù)士用錯了藥，你也幾乎總能發(fā)現(xiàn)使過失成為可能的系統(tǒng)問題的層次。

《感染》（2004）劇照。

在這個例子中，可能是護(hù)士需要負(fù)責(zé)的病人太多，或者她的思緒經(jīng)常被警報器打斷，或者藥物的名字聽起來相似，或者各個病房把藥物存放在不同位置，或者在熒光燈的強(qiáng)光下看不清嚴(yán)重反光的標(biāo)簽上的字。在發(fā)生醫(yī)療過失后，醫(yī)院通常的應(yīng)對方式是懲戒護(hù)士或強(qiáng)行開展補(bǔ)救培訓(xùn)，而利普的想法是，如果醫(yī)院真的想避免未來的錯誤，它就必須更深入地挖掘系統(tǒng)，找出是什么使護(hù)士的過失成為可能。他寫道，“必須認(rèn)識到，過失表明存在缺陷的是系統(tǒng)，而非個人”。

利普強(qiáng)調(diào)的第二個主題是，醫(yī)療過失是不可避免的。他認(rèn)為，醫(yī)療保健系統(tǒng)“依靠個人不犯錯，而非假設(shè)他們會犯錯”，這是個根本錯誤。他對認(rèn)知心理學(xué)和人因?qū)W研究領(lǐng)域（側(cè)重于研究人類和機(jī)器如何互動的工程設(shè)計）很感興趣。通過了解人類在特定情境下如何思考和反應(yīng)，我們可以了解到我們?nèi)绾我约盀楹螘卺t(yī)療中犯下很多典型錯誤。有了這些信息，我們就可以重新設(shè)計出一個讓人們更難以犯錯的系統(tǒng)。

利普文章的第三個“中心思想”是，他觀察到，如果將哈佛醫(yī)療執(zhí)業(yè)研究的致命傷害推延至整個美國的話，等同于每天都有1.5架巨型噴氣式客機(jī)墜毀。墜毀的飛機(jī)就這樣變成了剛剛萌芽的患者安全運(yùn)動的關(guān)鍵隱喻。

1999年，美國醫(yī)學(xué)研究院發(fā)表了開創(chuàng)性報告《犯錯乃人之常情》，利普正是這份報告的作者之一。許多人把醫(yī)學(xué)研究院的這份報告視作現(xiàn)代患者安全運(yùn)動的創(chuàng)始文件，談?wù)撍鼤r就像談?wù)撍篮９啪砘蛎绹鴳椃ㄒ粯訚M懷敬畏?！斗稿e乃人之常情》強(qiáng)調(diào)，醫(yī)學(xué)需要做更多工作，使醫(yī)療系統(tǒng)變得更安全，而非指責(zé)犯錯的個體。醫(yī)學(xué)研究院的這份報告被泄露給了媒體，報告中所估計的每年有多達(dá)98000名美國人死于醫(yī)療過失成了新聞焦點(diǎn)。巨型噴氣式客機(jī)的隱喻無處不在，新聞工作者一有機(jī)會，就會使用飛機(jī)失事的顯眼圖片。

被夸大的，被誤讀的

然而，與流行觀點(diǎn)不同，《犯錯乃人之常情》并不是調(diào)查研究報告。沒有人披上夏洛克·福爾摩斯的斗篷，開始在急診室窺探指紋。也沒有人偷窺手術(shù)室或跟在護(hù)士后面查房。更沒有人鉆研病歷或觀看尸檢。

醫(yī)學(xué)研究院的這份報告采納了哈佛醫(yī)療執(zhí)業(yè)研究（作為紐約人，我感覺有責(zé)任指出，這份報告本該叫作紐約醫(yī)療執(zhí)業(yè)研究）和在猶他州與科羅拉多州做的類似調(diào)查的數(shù)據(jù)，并將這些數(shù)據(jù)推延至整個美國。每年98000例死亡這個被廣泛引用的數(shù)字源于將紐約州換算為整個國家（當(dāng)然，我們紐約人早就知道這是真的）而進(jìn)行的數(shù)學(xué)計算。如果美國僅僅由像猶他州和科羅拉多州這樣人煙稀少的長方形州組成的話，每年因醫(yī)療過失而死亡的人數(shù)將是48000人。因此，根據(jù)醫(yī)學(xué)研究院的這份報告，官方估計死于醫(yī)療過失的人數(shù)在48000到98000之間。

下限數(shù)字很快就在媒體炒作中消失了。幾乎所有其他細(xì)微差別也是如此。人們所討論的都只是醫(yī)生是如何每年殺死98000個美國人的。被媒體忽視的其中一個最重要的事實是，醫(yī)學(xué)研究院的這份報告所基于的兩項主要研究都關(guān)乎住院患者。而大多數(shù)人并非在醫(yī)院里接受醫(yī)療服務(wù)，因此，現(xiàn)有數(shù)據(jù)并不具有普遍性。住院患者，顧名思義，他們比一般人群更不健康，通常年紀(jì)也更大。和一般人相比，更不健康的患者需要接受更多治療，吃更多藥，做更多手術(shù)，并和更多醫(yī)務(wù)人員打交道。

在所有這些事項中，即使其中99%善始善終，鑒于圍繞住院患者展開的活動部件之龐雜，也幾乎可以肯定，這些雜事中起碼有一件事不會按計劃進(jìn)行。

《實習(xí)醫(yī)生格蕾》（Grey’s Anatomy，2023）第十九季劇照。

第二個被遺漏的細(xì)微差別在于可預(yù)防性問題。最初的研究沒有著手確定可以預(yù)防的過失的比例（他們研究的是醫(yī)療傷害和醫(yī)療失當(dāng)案例）。當(dāng)研究人員回過頭來，希望提取相關(guān)信息進(jìn)行分析時，他們只能找到病例概要，而非原始病歷。許多細(xì)節(jié)丟失了，因而研究人員自己也很難就什么過失被認(rèn)為是可預(yù)防的達(dá)成一致。

另外，可預(yù)防的過失和可預(yù)防的死亡是截然不同的兩件事。例如，一名死于終末期肝病的患者可能被給錯了抗生素劑量，那么，這名患者既經(jīng)歷了可預(yù)防的過失，也遭遇了死亡，但這兩件事未必相關(guān)。校正抗生素劑量，即防止錯誤，并不會改變肝病致死這一事實。弄清楚一個過失是否真的導(dǎo)致死亡，需要經(jīng)過復(fù)雜的分析。所以，是的，98000名死者可能在接受醫(yī)治時經(jīng)歷了過失，但這些過失是否導(dǎo)致他們死亡？醫(yī)學(xué)研究院的這份報告無法回答這個問題，而媒體也不會對此費(fèi)心剖析。這個新聞標(biāo)題實在是太有料了，讓人不忍錯過。

很有可能，我們的不當(dāng)行為并沒有導(dǎo)致每天都有一架載滿患者的巨型噴氣式客機(jī)在美國國土上墜毀。這個數(shù)字可能更小。但不是零。即使每年估計的因醫(yī)療過失而死亡的98000人實際上應(yīng)是50000人或20000人或5000人，死于我們行為的患者人數(shù)還是太多了。此外，醫(yī)療過失導(dǎo)致的死亡只是受到過失傷害的患者的一小部分。那些由于過失而導(dǎo)致出血、腎衰竭或血凝塊的患者呢？這些都是嚴(yán)重傷害，即使它們不會導(dǎo)致死亡。另外，我們現(xiàn)在也開始把診斷錯誤和診斷延遲視為過失，從而擴(kuò)大了“可預(yù)防的傷害”的范圍。

因此，盡管美國醫(yī)學(xué)研究院的報告可能并不完全準(zhǔn)確，但它成功地將醫(yī)療領(lǐng)域和公眾的注意力都集中在了患者安全問題上。它也讓資助基金的車輪滾了起來，使研究人員能夠像研究其他對人類造成傷害的疾病那樣深入研究醫(yī)療過失?！斗稿e乃人之常情》的原版可能不如披頭士樂隊的《白色專輯》（White Album）的原版唱片那樣打動你，但它最終達(dá)到了它的目的——啟動患者安全運(yùn)動。

向航空業(yè)學(xué)習(xí)檢查清單

在醫(yī)療行業(yè)，經(jīng)常有人告訴我們，要向航空業(yè)“學(xué)習(xí)”?？紤]到現(xiàn)代航空公司的狀況，我想我一定不是唯一一個希望我們不要在伸腿空間或行李費(fèi)用方面有所借鑒的人，但我們肯定可以從航空“同行”身上學(xué)到很多東西。航空業(yè)起步時和醫(yī)學(xué)一樣，是一個為堅定的個人主義者開放的實驗室，敢于冒險的特立獨(dú)行者在這個實驗室里與重力和物理學(xué)做斗爭。

但轉(zhuǎn)折點(diǎn)在1935年出現(xiàn)了，就是那個如今家喻戶曉的關(guān)于B-17“飛行堡壘”轟炸機(jī)的故事。B-17“飛行堡壘”轟炸機(jī)是當(dāng)時最先進(jìn)的飛機(jī)。然而，處女航時，它在起飛后30秒就爆炸了。后來確定，飛行員忘了解除機(jī)翼可動襟翼（即控制面板）上的鎖。

《迫降航班》（Flight，2023）劇照。

如果這是一個醫(yī)療案例，飛行員會站在M&M會議的講臺上，羞愧地講述他怎么會忘記開啟控制面板的。為前線人員鼓舞士氣的資深醫(yī)生會拿著放大鏡打手勢，詳細(xì)說明未運(yùn)轉(zhuǎn)的控制面板是如何阻止飛行員調(diào)節(jié)飛機(jī)的俯仰的。這樣的話，飛機(jī)將會卡在一個固定角度上，飛行員無法進(jìn)行調(diào)節(jié)。這類似于開車時，車輪卡在一個方向上，使汽車無法轉(zhuǎn)向。

在講臺上，當(dāng)有人煞費(fèi)苦心地解釋病理生理學(xué)，并將通往災(zāi)難的必經(jīng)之路展示給所有人看時，飛行員將始終一言不發(fā)。甚至無須旁人開口數(shù)落，就能完成對他的鞭笞。一半聽眾會想，“真是個蠢貨”，而另一半聽眾則伸手去拿念珠，喃喃自語，“感謝上帝，在駕駛艙里的那個人不是我”。

這種情況沒有發(fā)生，不只是因為飛行員不幸在爆炸中喪生。這沒有發(fā)生，是因為盡管人為錯誤被視為墜機(jī)的直接原因，但錯誤并未被歸咎于飛行員不夠好（作為整個美國陸軍飛行測試的負(fù)責(zé)人，這位飛行員擁有比大多數(shù)人更多的專業(yè)知識）。更確切地說，對人為錯誤的診斷被歸因于一個系統(tǒng)擁有的活動部件太多，以至于事實上，一個人無法面面俱到。這架高端噴氣式飛機(jī)有如此多先進(jìn)、新奇的小玩意兒，飛行員根本無法跟蹤全部。在醫(yī)學(xué)研究院發(fā)布《犯錯乃人之常情》的65年前，航空業(yè)就做出了決定性的轉(zhuǎn)變，從關(guān)注作為錯誤源頭的個人，轉(zhuǎn)向關(guān)注可能導(dǎo)致錯誤的系統(tǒng)。

根據(jù)這一經(jīng)驗，航空檢查清單應(yīng)運(yùn)而生。幾十年以來，這份檢查清單一直在調(diào)整，但使用檢查清單的慣例一直存在。

《我是植物人》（2010）劇照。

醫(yī)學(xué)檢查清單的想法也不時在各個學(xué)術(shù)圈中突然出現(xiàn)。它從未獲得太多關(guān)注，因為比起航空業(yè)，醫(yī)學(xué)被認(rèn)為要復(fù)雜得多。醫(yī)生一想到檢查清單就備感不快：他們不是飛行員那樣的技工！人們無法將科學(xué)、藝術(shù)、直覺和病床邊舉止的魔法列在清單上，而正是這些造就了最偉大的醫(yī)生。

直到2001年，就在醫(yī)學(xué)研究院發(fā)布了這份報告之后，清單才在醫(yī)學(xué)界發(fā)揮了相當(dāng)大的影響。這主要是因為清單制定者彼得·普洛諾福斯特并未試圖列出復(fù)雜的醫(yī)學(xué)魔法的清單。他選擇解決僅一項具體任務(wù)——中心管，目的是消除僅一種不良結(jié)果，也就是導(dǎo)管相關(guān)感染。

中心管是指當(dāng)患者需要大量輸入液體和藥物，或在大量醫(yī)療護(hù)理后小靜脈已經(jīng)耗盡時，插入身體的主要靜脈（頸靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈）的大口徑導(dǎo)管。這類需要使用中心管的患者往往病情嚴(yán)重，常常是在重癥監(jiān)護(hù)室里。如果這些導(dǎo)管受到污染，細(xì)菌會很快壓垮這些已然身陷險境的患者。在普洛諾福斯特當(dāng)時工作的約翰斯·霍普金斯醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室里，11%的使用中心管的患者出現(xiàn)了感染。

普洛諾福斯特的檢查清單看似相當(dāng)荒謬——洗手，清潔患者皮膚，用無菌懸垂蓋住患者，穿上無菌服，當(dāng)你穿好后，再給患者無菌換藥。仿佛他是在核對刷牙步驟的清單一樣。大家都知道怎么刷牙（你可以無意識地完成刷牙），那么檢查清單有什么用呢？

他在重癥監(jiān)護(hù)室里開展的實驗如今已成為傳奇，因為他所在醫(yī)院的中心管感染基本下降為零。而在密歇根州將近100家重癥監(jiān)護(hù)室里試用這張檢查清單時，感染率也在三個月內(nèi)驟降，近乎為零。這簡直好得令人難以置信。

清單得到了新聞媒體的熱烈報道。這是一種簡單、技術(shù)含量低的干預(yù)措施，可以防止所有這些巨型噴氣式客機(jī)從空中墜毀，并很快被視為解決所有患者安全問題的答案。畢竟，檢查清單顯然已經(jīng)解決了航空領(lǐng)域的所有問題。從經(jīng)營者的角度來看，清單最理想不過了。成本低廉，措辭明確，易于實施。你要做的就是向你的員工分發(fā)一頁紙。從預(yù)防血凝塊、治療中風(fēng)到討論DNR（do-not-resuscitate orders，拒絕心肺復(fù)蘇術(shù)）和診斷腦死亡，醫(yī)院開始為所有事項列檢查清單。甚至在從醫(yī)院的自動售貨機(jī)上買零食時，你都無法不遇到清單。

這是一場文化轉(zhuǎn)變

2010年，安大略省衛(wèi)生部強(qiáng)制要求省內(nèi)所有醫(yī)院都要使用外科手術(shù)清單。畢竟，如果坦桑尼亞人都能和倫敦人一樣成功用上清單，那么在遵禮守法的加拿大，這應(yīng)該易如反掌。研究人員幾乎收集了政策執(zhí)行前后省內(nèi)所有醫(yī)院的數(shù)據(jù)，準(zhǔn)備向世界展示如何大規(guī)模改善醫(yī)療效果。

結(jié)果出人意料。盡管安大略省規(guī)范使用清單的比例達(dá)到92%-98%，但情況并無絲毫改善。死亡率沒有變化。并發(fā)癥發(fā)生率一如往常。無論研究人員如何對數(shù)據(jù)分門別類（按年齡、性別、手術(shù)類型、敏銳度、醫(yī)院類型）在開始使用清單后，沒有一組數(shù)據(jù)有所改善。

《恐怖殺人醫(yī)院》（Sublime，2007）劇照。

這怎么可能？在新德里擁擠的慈善醫(yī)院、在西雅圖優(yōu)雅的大學(xué)醫(yī)院使用的同一份有效的清單，怎么會在理智的安大略省完全沒有進(jìn)展？答案在于這樣一個事實：我們?nèi)祟惷詰倮世噬峡诘慕鉀Q方案（例如簡明清單），但對讓解決方案發(fā)揮作用的混亂過程興趣寥寥。彼得·普洛諾福斯特會第一個告訴你，根除中心管感染的并不是他那張有五個勾選框的紙。根除感染需要醫(yī)學(xué)文化的廣泛改變，這是一件艱苦、乏味、毫無新聞價值的事情，而且在醫(yī)學(xué)試驗場上并未廣受歡迎。

當(dāng)普洛諾福斯特啟動項目時，他必須做的第一件事就是說服他的同事，中心管感染是一項可以預(yù)防的傷害。如今這似乎有目共睹，但在當(dāng)時，大多數(shù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人士認(rèn)為這些感染是不可避免的，以一定比例發(fā)生在病例中。就像藥物的副作用，感染是一些患者經(jīng)歷的不幸后果，你要做的僅僅是權(quán)衡使用中心管的利弊。將中心管感染視為可以預(yù)防的傷害，需要對慣性思維進(jìn)行重大調(diào)整。

他必須做的第二件事是說服人們對感染率進(jìn)行實際測量。你可能認(rèn)為這也是明擺著的事情，但許多醫(yī)院對這個問題的嚴(yán)重程度（或問題所在）毫無概念。

第三件事情是溝通的規(guī)則必須改變。把爆炸新聞推上臺面的絕非清單。我的意思是，每個醫(yī)生都知道在插入中心管之前你必須洗手。每個外科醫(yī)生都知道，在開始手術(shù)前，你必須確保可以使用靜脈輸液。但在清單上明確這些事項后，團(tuán)隊成員不得不真正地談?wù)撍?。真正的困難（也可能是最終被視為普洛諾福斯特原初清單的秘訣的）在于護(hù)士被賦予大聲說話的權(quán)力。

這是一次空前的文化轉(zhuǎn)變。這并不是說護(hù)士的形象如20世紀(jì)50年代那樣，是溫順的綿羊，膽怯到不敢對任何事情發(fā)出一丁點(diǎn)兒聲音。而是說，在紛繁事務(wù)中，每天都要做成千上萬個微觀決策和微觀互動，每個護(hù)士都必須掂量，什么時候值得破壞計劃。許多醫(yī)生對護(hù)士呵斥他們諸如要洗手之類的看似很小的麻煩事反應(yīng)不佳。但護(hù)士是能夠看到現(xiàn)場情況的人，他們有可能會成為改善現(xiàn)狀的關(guān)鍵。

然而，僅僅告訴護(hù)士，如果醫(yī)生沒有完成所有五個步驟，他們有權(quán)大聲說出來，這是不夠的。要獲得真正的權(quán)力，就要得到醫(yī)院管理層的支持。護(hù)士被賦予權(quán)力，可以阻止任何不遵守正確流程的行為，而會議室里西裝革履的理事承諾會支持他們。普洛諾福斯特在自己醫(yī)院的第一次試驗中告訴護(hù)士，他們可以不分晝夜地呼叫他，而他都會親自支持他們。

在接受《紐約時報》采訪時，普洛諾福斯特指出，“在每一家醫(yī)院……病人都是因為等級制度而死去的”。任何醫(yī)療工作者都必須退后一步，充分領(lǐng)會這句令人警醒的話。感覺難以開口的不僅有護(hù)士，還有家屬、醫(yī)學(xué)生、文職人員、護(hù)士助理——所有這些在醫(yī)療等級中地位較低者，他們在反駁資深醫(yī)生時常常感覺不太舒服。但是，當(dāng)涉及防止醫(yī)療過失時，這些人都身處第一線，他們往往是那些看到真實正在發(fā)生的事情的人。然而，要反抗根深蒂固的等級制度并不容易。

作為后果的“清單過載”

這就把我們帶向了問題的真正原因：為何一些清單奏效，另一些則不，或者說為何任何干預(yù)措施——防止醫(yī)療過失、預(yù)防疾病、改善健康、提高效率——有效或無效。這實際上完全取決于干預(yù)措施是如何在實地完成的，也就是技術(shù)官僚所謂的實施情況。這是醫(yī)學(xué)枯燥的一面，遠(yuǎn)不及開創(chuàng)性研究或戲劇性的救命措施那樣激動人心。

《醫(yī)療內(nèi)幕》（Sicko，2007）劇照。

但正是這些單調(diào)的后勤工作，使得干預(yù)得以發(fā)生：物資放在哪里？具體什么時候做手術(shù)？會為此分配額外的時間嗎？誰負(fù)責(zé)確保它會發(fā)生？出現(xiàn)問題時你會找誰？誰會為這一變化提供支持和聲援？究竟需要測量什么數(shù)據(jù)才能確定它是否有效？有人會得到這方面的反饋嗎？有人考慮過可能會出現(xiàn)的意外后果嗎？

實施清單很長，非常詳細(xì)，它本身就是一個清單！但如果這些問題得不到解決，無論是清單還是什么別的干預(yù)措施都注定會失敗。一天早上，在診所里，我在為當(dāng)天的第一位患者看診時，注意到電子病歷看起來有點(diǎn)不一樣。很明顯，在凌晨時分進(jìn)行的各種更新推出了一些“新功能”，現(xiàn)在，一堆東西烏七八糟地混在了一起，令我犯錯了。

我的手指有肌肉記憶，比如，當(dāng)患者說西班牙語時，它就知道，西班牙語在系統(tǒng)里對應(yīng)序號41，而西班牙語是我們最常用的第二語言。記住這個數(shù)字，就讓我省去滾動整個列表的煩惱。但不知何故，在這次更新中增加了一門語言，無意中把西班牙語排到了第42位。而我的手指仍然打出了41，所以當(dāng)天就診的每位患者都說塞爾維亞語。

隨后，突然間，跳出來三個全新的、我之前從未見過的字段：乳膠過敏、食物過敏、環(huán)境過敏。一直以來，我們都有過敏字段，是必填項，你可以輸入任何過敏類型——藥物過敏、食物過敏——甚至是任意字段的其他類型的過敏（我有幾次很想寫“電子病歷過敏”，不過克制住了）?，F(xiàn)在這三個全新的必填字段突然出現(xiàn)，要求我注意。

哎，我并不認(rèn)為乳膠過敏、食物過敏和環(huán)境過敏不重要，可是它們的首次露面不合時宜，讓艱難的一天雪上加霜。我一般會在患者離開診室時錄入我的大部分筆記，以免在患者拜訪時，電腦成為焦點(diǎn)。但現(xiàn)在我遇到了這些新字段，就可能面對這樣的場景：我沖出診室，揮手?jǐn)r下正要踏入電梯的患者，語無倫次地喊著乳膠手套、獼猴桃和貓皮屑，也正是在同一天中，每個人都突然說上了塞爾維亞語。

我意識到，電子病歷中的這些新增字段是用來預(yù)防醫(yī)療過失的干預(yù)措施。它們出現(xiàn)在那里，是為患者所做的善意努力的一部分，以避免在患者過敏的情況下使用乳膠手套，或確保工作人員不會在節(jié)日期間無意中使用豚草樹枝裝點(diǎn)醫(yī)院大廳。但我發(fā)現(xiàn)自己被整個過程激怒了。這家醫(yī)院已經(jīng)在用無乳膠手套了，因此，這一努力的潛在產(chǎn)出極低。但填寫這些方框占用的時間，本可以用于關(guān)注糖尿病和心臟病等真正威脅患者安全的疾病。

《圣鹿之死》（The Killing of a Sacred Deer，2023）劇照。

你可以肯定，這項工作百分之百合規(guī)——這是必填字段，所以沒有醫(yī)生可以在輸入框空白的情況下關(guān)閉筆記。在某個辦公室的某個地方，有一個中層管理人員自豪地向他的上司報告說，醫(yī)務(wù)人員“100%合規(guī)”。這種努力是否真的推動了我們醫(yī)院里的患者安全事業(yè)？我對此深表懷疑，因為幾乎每個人都沮喪地認(rèn)輸了，而僅僅對乳膠過敏這個問題點(diǎn)擊了“否”（同時偽造了對食物過敏和環(huán)境過敏問題的答案）。

這種對待過敏的方式，展示了清單是如何反受其害的。一旦你開始對一切事物做逐項檢查，就會陷入清單過載之中。中心管和外科手術(shù)清單運(yùn)作良好的其中一個原因是，它們是醫(yī)院大樓里僅有的清單。一旦你使用的清單達(dá)到數(shù)十個，醫(yī)生護(hù)士就應(yīng)付不過來了。需要核對的事項是如此之多，你幾乎無法照護(hù)病人。這種情況下，每個人就只是把所有事項都勾掉，讓一切項目消失。這不一定是系統(tǒng)的蓄意博弈。這是一種生存機(jī)制。

從這些減少醫(yī)療過失和改善患者安全的最初嘗試中，我們可以吸取一些教訓(xùn)。一個是，在考慮問題時必須把系統(tǒng)看成一個整體，東一榔頭西一棒子的努力只能讓你止步于此。另一個是，如果過分強(qiáng)調(diào)“100%合規(guī)”，你到頭來肯定會遇到那些鉆系統(tǒng)空子的人，即便他們那樣做時并非心懷惡意。但事實上，最關(guān)鍵的教訓(xùn)是，如果你不關(guān)注人類行為，不關(guān)注我們普通人如何交流，系統(tǒng)如何運(yùn)作，以及至關(guān)重要的實施情況的話，即便是最好的解決方案也注定會失敗。

當(dāng)然，如果我們中有任何人讀過歷史書的話，我們早就知道這一點(diǎn)了。

原文作者/[美]丹妮爾·奧弗里

摘編/羅東

編輯/西西 宮子

導(dǎo)語部分校對/付春愔