醫(yī)保報銷流程

(一)本地住院就醫(yī)

員工生病住院：應(yīng)在單位繳費所在地醫(yī)保定點醫(yī)院住院，住院時需將醫(yī)保證、醫(yī)保本直接交到所在醫(yī)院的醫(yī)療保險科，結(jié)算時自動報銷基本醫(yī)療費用。

(二)外地住院就醫(yī)

因出差或長期在外地工作員工生病：必須是急診的，可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住 院治療，但要在三天之內(nèi)申報到市醫(yī)療保險局監(jiān)察科。(如非急診醫(yī)療費用不給予報銷。)

(三)轉(zhuǎn)診到外地就醫(yī)

在單位繳費所在地住院未見效果或醫(yī)院醫(yī)生建議轉(zhuǎn)院到外地，必須是指定醫(yī)院：中心醫(yī)院和市人民醫(yī)院，開轉(zhuǎn)診信和相關(guān)檢查材料到醫(yī)療保險局監(jiān)察科進(jìn)行審核，同意后方可轉(zhuǎn)院。

(四)醫(yī)藥費報銷

1、外地就醫(yī)和同意轉(zhuǎn)診外地醫(yī)院就醫(yī)的，出院后一個月之內(nèi)到醫(yī)療保險局三號窗口辦理，報銷費用去掉起付金，并降低十個百分點。

2、所需資料：

1)病例復(fù)印件(加蓋醫(yī)院紅章);

2)發(fā)票;

3)用藥明細(xì);

4)出院證明;

5)診斷;

6)醫(yī)保證、醫(yī)保本;

7)本人身份證原件;

8)代理人身份證原件。

醫(yī)保報銷的條件

報銷的條件有以下幾點:

(一)合作醫(yī)療指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī);

(二)原始發(fā)票

(三)醫(yī)保卡和本人身份證

《社會保險法》第二十八條：符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。

職工醫(yī)保報銷范圍規(guī)定

(一)服務(wù)項目類

1、掛號費、院外會診費、病歷工本費等;

2、出診費、檢查治療加急費(急診除外)、點名手術(shù)附加費，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護(hù)士費等特需醫(yī)療服務(wù)。

(二)非疾病治療項目類

1、各種美容(生活美容、醫(yī)學(xué)美容)健美項目以及亂非功能性整容，矯形手術(shù)等;

2、各種減肥、增胖、增高項目;

3、各種健康體檢;

4、各種預(yù)防、保健性的診療項目;

掛號費、院外會診費、病歷工本費等;

2、出診費、檢查治療加急費(急診除外)、點名手術(shù)附加費，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護(hù)士費等特需醫(yī)療服務(wù)。

(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行檢查治療項目;

2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)器具;

3、各種自用的保健、按摩、檢查康復(fù)和治療器械。

(四)治療項目類

1、各類器官移植或組織移植的器官源或組織源;

2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;

3、近視眼矯形術(shù);

4、氣功療法、音樂療法，保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。

(五)其他

1、各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目;

2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目;

醫(yī)保報銷比例

職工醫(yī)保

國家醫(yī)保局下發(fā)了關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機制的指導(dǎo)意見(征求意見稿)，其中明確了，針對在職職工和退休人員在內(nèi)的全體職工醫(yī)保參保人員，醫(yī)保報銷支付比例為50%起步，并向退休人員適當(dāng)傾斜。這也意味著常見病以及門診小病也將納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍。

1.門診報銷比例

到醫(yī)院進(jìn)行門診、急診看病后，帶著收據(jù)醫(yī)療費單進(jìn)行報銷，報銷的比例是50%。

2.住院報銷比例

目前一個年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險支付時，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。

3.住院起付標(biāo)準(zhǔn)

三級含三級以上醫(yī)院：700元一年內(nèi)多次住院起付依次為500元、400元、300元。

二級含二級專科醫(yī)院：600元一年內(nèi)多次住院起付依次為400元、300元、200元。

一級含以下醫(yī)院：500元一年內(nèi)多次住院起付依次為300元、200元、100元。

在起付線以上最高支付限額以下，甲類及普通診療費在職職工支付為85%

退休人員支付：90%。乙類藥品支付75%高精尖支付70%。

職工醫(yī)療保險慢病和特殊疾病、重大疾病，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為700元。甲類及普通診療支付80%，乙類為75%高精尖為70%。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

1、門診報銷比例

門診產(chǎn)生的醫(yī)療費用可按60%-70%報銷，每年最高可報銷700元，沒有起付線標(biāo)準(zhǔn)。

2、住院醫(yī)療費用報銷

鄉(xiāng)級醫(yī)院：按90%報銷，起付線為100元;

縣級醫(yī)院：按70%-80%報銷，起付線為300元;

市級醫(yī)院：按70%報銷，起付線為600元;

三級醫(yī)院：按55%報銷，起付線為800元;

省級醫(yī)院：按5%報銷，起付線為1500元;

省外醫(yī)院(已備案)：按55%報銷，起付線為1500元;

注意：住院醫(yī)療費用每年最高報銷15萬元，醫(yī)院等級越高報銷比例越低，且起付線標(biāo)準(zhǔn)越高。

3、大病保險

每年最高可報銷30萬元，免賠額為1萬元，報銷比例根據(jù)醫(yī)療費用決定，1-3萬元按55%報銷;3-7萬元按60%報銷;7-15萬元萬70%報銷;15萬以上按80%報銷。