申請(qǐng)人：XXX，男，漢族，XXX年XX月XX日出生，住XXX，身份證號(hào)碼XxX

被申請(qǐng)人：XXX公司，住所XXX，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼XXX

法定代表人：XXXX，該公司經(jīng)理

請(qǐng)求事項(xiàng)

1、請(qǐng)求裁決解除申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同(勞動(dòng)關(guān)系)。

2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人停工留薪期間工資待遇、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金合計(jì) 元。

3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為申請(qǐng)人申領(lǐng)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，并及時(shí)將該項(xiàng)待遇足額支付申請(qǐng)人。

事實(shí)與理由

申請(qǐng)人于 年 月份到被申請(qǐng)人處工作，均定月工資4000元。年月日，申請(qǐng)人在工作中受傷，住院XX天，住院期間，被申請(qǐng)人沒有派人護(hù)理。XXxX年XX月XX日 XX市人力資源和社會(huì)保障局受理被申請(qǐng)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)，于XX年XX月XX日作出冀傷險(xiǎn)認(rèn)決字【XxXx】XXXX號(hào)《認(rèn)定工傷決定書》，認(rèn)定申請(qǐng)人受到的事故傷害為工傷。XxXX年ⅹ月ⅹ日，XX市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出ⅹ?jiǎng)阼bXX年XXXX號(hào)《初次鑒定結(jié)論書》，鑒定申請(qǐng)人的傷殘為“十級(jí)傷殘”。

申請(qǐng)人因工傷致殘，被申請(qǐng)人不支付申請(qǐng)人相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇，故此申請(qǐng)貴委裁決解除與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同(勞動(dòng)關(guān)系)，并裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇，裁決被申請(qǐng)人向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為申請(qǐng)人申領(lǐng)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，并及時(shí)該項(xiàng)待遇足額支付申請(qǐng)人。

此 致

XX勞動(dòng)人事爭(zhēng)議調(diào)解仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

XXXX年XX月XX日