第一，賠償和受償主體：包括姓名，性別，出生年月，籍貫，經(jīng)常居住地，身份證號(hào)碼，聯(lián)系方式等；如一方為法人或者企業(yè)，應(yīng)寫(xiě)明統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（法人的身份證號(hào)碼）、法定代表人（或者負(fù)責(zé)人）等。如本人不能在場(chǎng)達(dá)成協(xié)議，有委托代理人或者法定代理人，也要寫(xiě)明，和賠償方或者受償方是什么關(guān)系。

第二、賠償依據(jù)：寫(xiě)明例如根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》《最高人法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》等法律，在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，甲乙雙方達(dá)成以下協(xié)議。

第三，協(xié)議主要內(nèi)容：1.簡(jiǎn)要概述事情發(fā)生的經(jīng)過(guò)，什么時(shí)候發(fā)生什么事情導(dǎo)致什么損害后果，現(xiàn)在是否再繼續(xù)進(jìn)行治療等；2.賠償?shù)木唧w款項(xiàng)和具體數(shù)額，要寫(xiě)明費(fèi)用如何計(jì)算，按照什么標(biāo)準(zhǔn)等，包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、殘疾賠償金等……；3.損害結(jié)果發(fā)生后，賠償方墊付的費(fèi)用以及雇護(hù)工所產(chǎn)生的的所有費(fèi)用，在達(dá)成賠償協(xié)議時(shí)也要一并計(jì)算，長(zhǎng)退少補(bǔ)（如發(fā)生損害結(jié)果受償方也存在過(guò)錯(cuò)，那么在最后達(dá)成協(xié)議時(shí)受償方要根據(jù)自己的過(guò)錯(cuò)大小承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任）；4.賠償款的給付方式，一次性給付還是分期支付，微信（支付寶）轉(zhuǎn)賬、銀行卡轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金等方式，均要寫(xiě)明。

第四，賠償后雙方法律責(zé)任：達(dá)成協(xié)議后雙方的，賠償方是否再有向受償方賠償?shù)牧x務(wù)，受償方是否再有向賠償方索賠的權(quán)利，本次協(xié)議達(dá)成是否為一次性賠償，經(jīng)后與雙方再無(wú)任何法律關(guān)系，若后出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)作或者產(chǎn)生后續(xù)治療費(fèi)用，該如何承擔(dān)，一定要寫(xiě)清楚。例如：甲方收到乙方的上述人身?yè)p害賠償費(fèi)用后，不得以賠償項(xiàng)目缺失、身體傷害嚴(yán)重、后續(xù)治療發(fā)生其它并發(fā)癥等等理由，向乙方繼續(xù)索要賠償或者向人民法院提起訴訟或仲裁索取賠償。乙方不得以上述賠償項(xiàng)目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費(fèi)用。

第五，本協(xié)議一式X份，賠償方和受償方各執(zhí)一份，如果有主持調(diào)解的（司法所、派出所、村委會(huì)）等，也應(yīng)留一份。

第六，雙方簽字蓋章摁手印。